O que este resultado quer dizer

O que significa TI-RADS 4?

TI-RADS 4 quer dizer que o ultrassom classificou o nódulo como moderadamente suspeito, pela soma de pontos do aspecto dele. É um grau de suspeita, não um diagnóstico.

O caso mais comum é o nódulo não ser câncer. A grande maioria dos nódulos TI-RADS 4 é benigna.

Leve o laudo ao médico que pediu o exame. O que decide o próximo passo é o tamanho do nódulo, e o laudo traz essa medida.

Onde o TI-RADS 4 aparece no laudo do ultrassom

Trecho de um laudo de ultrassom de tireoide de exemplo com seis partes marcadas: a descrição do nódulo, o tamanho em centímetros, a soma de 4 pontos, o sistema ACR TI-RADS, a categoria 4 e o padrão II de Chammas.
O trecho de um laudo de ultrassom de tireoide de exemplo, com as partes nomeadas, entre elas a descrição do nódulo, o tamanho medido, a soma de pontos, o nome do sistema de classificação, a categoria TI-RADS 4 e o Chammas escrito ao lado. Desenho do site; a descrição segue o exemplo de TI-RADS 4 de Pires AT et al., Radiol Bras 2022 (CBR), figura 6.

TI-RADS 4 é câncer?

Não: TI-RADS 4 é um grau de suspeita, não um diagnóstico. A chance de câncer é de cerca de 9 em cada 100 nódulos, e os outros 91 são benignos. Quem confirma ou afasta o câncer é o exame do material da punção, a PAAF, feita com uma agulha fina guiada pelo ultrassom.

O número vale para o laudo feito pelo ACR TI-RADS, o sistema que o laudo costuma usar. Em outros sistemas de classificação, a chance de câncer do 4 é outra.

Como ler o resultado

Escala TI-RADS de 1 a 5: onde fica o 4

Na escala de 1 a 5, o 4 é o penúltimo degrau, entre o levemente suspeito, que é o 3, e o altamente suspeito, que é o 5. Cada categoria tem um nome:

  • 1, benigno;
  • 2, não suspeito;
  • 3, levemente suspeito;
  • 4, moderadamente suspeito;
  • 5, altamente suspeito.

No ACR TI-RADS, o 4 não é dividido. Um laudo que escreve 4A, 4B ou 4C usa outra escala.

As cinco categorias do TI-RADS, com o 4 em destaque

Escala TI-RADS de 1 a 5, do benigno ao altamente suspeito, com a categoria 4, moderadamente suspeito, destacada entre o 3 e o 5.
As cinco categorias numa única escala, cada uma com o seu nome, com o 4 destacado e sem 4A, 4B nem 4C. Desenho do site; categorias e nomes do ACR TI-RADS (tradução literal), adotado pelo Ministério da Saúde (2022).

Pontos do ultrassom: de 4 a 6 pontos, TI-RADS 4

Qualquer total entre 4 e 6 pontos dá o mesmo TI-RADS 4. Os pontos vêm de cinco itens do nódulo no ultrassom, somados:

  • se é sólido ou tem líquido dentro;
  • quão escuro ele aparece;
  • a forma, se é mais largo que alto;
  • a margem, o contorno do nódulo;
  • os pontos brilhantes, como as calcificações.

Chammas 2 ou 3 ao lado do TI-RADS 4: o que o Doppler mede

O Chammas descreve, pelo Doppler, onde o sangue corre no nódulo, na borda ou no centro, em cinco padrões numerados de 1 a 5. O Doppler é o modo do ultrassom que mostra o fluxo de sangue.

Sangue dentro do nódulo não quer dizer câncer. O Chammas 2 e o 3 ficam no grupo de menor risco, e o Doppler não muda os pontos do TI-RADS 4. Essa comparação de risco foi feita com nódulos de tireoide em geral, não só com os TI-RADS 4.

O Chammas 2 tem sangue só na borda do nódulo. O Chammas 3 tem sangue na borda e no centro, com fluxo na borda igual ou maior que no centro.

Nada muda por causa do Chammas 2 ou 3. O passo seguinte do TI-RADS 4 segue o tamanho do nódulo, e a punção, quando indicada, é que responde se ele é benigno.

Onde o sangue corre no Chammas 2 e no 3

Dois nódulos desenhados lado a lado: no Chammas 2, vasos vermelhos só na borda; no Chammas 3, vasos na borda e alguns no centro, mais na borda.
Dois nódulos lado a lado, cada um com a borda e o centro nomeados, o Chammas 2 com sangue só na borda e o Chammas 3 com sangue na borda e no centro, com a borda claramente maior. Desenho do site; padrões de Chammas MC et al. (2005) e Faria e Casulari (2009).

CID do nódulo de tireoide com TI-RADS 4

Não existe CID para TI-RADS 4, porque o código descreve o nódulo, não a categoria. Na CID-10, o código do nódulo pode ser:

  • E04.1, nódulo único;
  • E04.2, vários nódulos;
  • E04.9, nódulo não especificado.

O CID do pedido não diz se o nódulo é câncer. Os códigos de tumor, como o C73, supõem um diagnóstico que só a punção dá.

Como o CID não diz a categoria, o encaminhamento pede outros papéis:

  • o laudo do ultrassom, com o TI-RADS;
  • o exame de TSH, o exame de sangue da tireoide, com a data;
  • os sintomas ligados ao nódulo.

Leve esses papéis à primeira consulta.

O que costuma acontecer depois

O que fazer com TI-RADS 4: punção ou acompanhamento, conforme o tamanho

Com TI-RADS 4, o tamanho do nódulo decide entre punção, ultrassom de controle ou nada. Pelo ACR TI-RADS, o sistema que o laudo costuma usar, as marcas são:

  • 1,5 cm ou mais: a punção é indicada;
  • de 1 a 1,4 cm: repete-se o ultrassom em 1, 2, 3 e 5 anos;
  • abaixo de 1 cm: nem punção nem controle.

No consenso brasileiro de 2013, mais antigo e que não usa o TI-RADS, a marca da punção é 1 cm. O protocolo do Ministério da Saúde de 2022 segue as marcas do ACR acima.

Não existe um passo único para todo TI-RADS 4: nem todos vão para a punção, nem todos ficam sem ela. Em adultos, o tamanho do nódulo decide o passo.

Procure no laudo o maior tamanho do nódulo e leve o laudo ao médico, que pede a punção ou marca os ultrassons de controle conforme esse tamanho.

O que se faz no TI-RADS 4 conforme o tamanho

Régua de tamanho do nódulo de 0 a 2,5 cm com marcas em 1 cm e 1,5 cm: abaixo de 1 cm nem punção nem controle, de 1 a 1,4 cm ultrassom de controle, a partir de 1,5 cm punção.
O tamanho do nódulo numa linha, do menor ao maior, com as marcas de 1 cm e de 1,5 cm do ACR TI-RADS e o que se faz de cada lado: nada abaixo de 1 cm, ultrassom de controle de 1 a 1,4 cm, punção a partir de 1,5 cm. Desenho do site; limiares do ACR TI-RADS, adotados pelo Ministério da Saúde (2022, quadro 4).

Tratamento do nódulo TI-RADS 4: quando entra a cirurgia

O TI-RADS 4 sozinho não indica cirurgia. Ela entra quando a punção mostra câncer ou suspeita de câncer. Pode ser considerada quando o nódulo comprime o pescoço ou quando o resultado da punção é inconclusivo.

Depois que o nódulo vai para a punção, as etapas seguem uma ordem:

  1. a punção por agulha fina, guiada pelo ultrassom;
  2. o laudo da punção, com a categoria de Bethesda, que diz se o material é benigno, inconclusivo ou maligno;
  3. o caminho que sai dele: a cirurgia, quando o resultado é câncer ou suspeita de câncer, ou o acompanhamento com ultrassom.

A cirurgia é a tireoidectomia, a retirada de parte ou de toda a tireoide.

Da punção à decisão sobre a cirurgia, em três etapas

Três passos desenhados. 1, punção: corte da frente do pescoço com a tireoide e um nódulo; uma mão enluvada segura o aparelho de ultrassom sobre a pele, em cima do nódulo, e uma agulha fina entra ao lado dele com a ponta dentro do nódulo. 2, laudo da punção: folha de exemplo com a categoria de Bethesda marcada. 3, os caminhos: V ou VI, cirurgia; I, III ou IV, acompanhamento com ultrassom ou cirurgia; II, em geral sem cirurgia.
Desenho esquemático. Na punção, o médico apoia o aparelho de ultrassom no pescoço e guia a agulha fina até o nódulo; o laudo da punção dá a categoria de Bethesda, e é ela que diz se entra a cirurgia: V ou VI (suspeita de câncer ou câncer), cirurgia; I, III ou IV (inconclusiva), acompanhamento com ultrassom ou cirurgia; II (benigno), em geral sem cirurgia. Desenho do site.

Consulta, punção e acompanhamento pelo SUS ou pelo plano de saúde

O caminho pelo SUS começa na unidade básica de saúde, que encaminha à Endocrinologia quando há:

  • indicação de punção pelo tamanho do nódulo;
  • TSH baixo no exame de sangue;
  • sintomas ligados ao nódulo.

O plano de saúde cobre o ultrassom e a punção, e a consulta com o especialista tem de sair em até 14 dias úteis. O prazo vale depois da carência do contrato.